Severe pulmonary hypertension associated with Takayasu arteritis/Hipertension pulmonar severa asociada a enfermedad de Takayasu/Hipertensao pulmonar severa associada a doenca de Takayasu

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Date: October-December 2014
From: Iatreia(Vol. 27, Issue 4)
Publisher: Universidad de Antioquia, Facultad de Medicina
Document Type: Article
Length: 3,648 words

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Abstract: 

We describe the case of a 57 year-old woman with chronic hypertension, dyspnea, general symptoms, malaise, fatigability and exercise intolerance, impaired functional capacity and occasional episodes of pre-syncope. Physical examination disclosed arterial hypertension, with a difference of more than 10 mm Hg between the pressures of the right and the left upper limbs, holosystolic murmur grade III/VI in the aortic valve area, left subclavian murmur, and decreased intensity in the peripheral pulses of the left arm. Noninvasive studies showed severe pulmonary hypertension and right ventricular dysfunction, also confirmed by cardiac catheterization. Chest tomography and pulmonary arterial angiography showed bilateral pulmonary artery stenosis. Cardiac magnetic resonance revealed concentric stenosis (6 mm), affecting the origin of the upper lobe branch and circumferential involvement of the left branch (8 mm) and the branch to the lower lobe. Endoluminal irregularities were observed in the aorta and the neck vessels, both in the resonance and the angiography. With these findings diagnoses of Takayasu arteritis and associated severe pulmonary hypertension were established. Treatment was started with prednisolone and methotrexate.

KEYWORDS

Pulmonary Hypertension; Pulmonary Arterial Stenosis; Takayasu Arteritis

Se presenta el caso de una mujer de 57 anos de edad, con antecedente de hipertension arterial cronica, y cuadro de 2 anos de evolucion de disnea, sintomas generales, malestar, fatigabilidad e intolerancia al ejercicio, deterioro de la capacidad funcional y episodios ocasionales de presincope. Al examen fisico se le encontraron cifras tensionales elevadas, con diferencia de mas de 10 mm Hg entre las presiones del miembro superior derecho y las del izquierdo, soplo holosistolico grado 1II/VI en los focos de la base, soplo subclavio izquierdo y disminucion de la intensidad de los pulsos perifericos del miembro superior izquierdo. Los sintomas la obligaron a consultar en varias oportunidades a instituciones de salud de la ciudad, donde le hicieron estudios que mostraron hipertension pulmonar severa y disfuncion ventricular derecha, confirmadas por cateterismo cardiaco. Se le hicieron angiotomografia de torax y angiografia arterial pulmonar que fue sugestiva de estenosis arterial pulmonar bilateral. En la resonancia magnetica cardiaca se hallaron estenosis (6 mm) concentrica que comprometia el origen de la rama para el lobulo superior y afectacion circunferencial de la rama izquierda (8 mm) y de la rama para el lobulo inferior. En la aorta y los vasos del cuello se observaron irregularidades endoluminales tanto en la resonancia como en la angiotomografia. Con estos hallazgos se hicieron los diagnosticos de arteritis de Tafeayasu e hipertension pulmonar severa asociada, y se inicio tratamiento con prednisolona y metotrexate.

PALABRAS CLAVE

Arteritis de Takayasu; Estenosis Arterial Pulmonar; Hipertension Pulmonar

Se apresenta o caso de uma mulher de 57 anos de idade, com antecedente de hipertensao arterial cronica, e quadro de 2 anos de evolucao de dispneia, sintomas gerais, mal-estar, fatiga e intolerancia ao exercicio, deterioracao de sua capacidade funcional e episodios ocasionais de pre-sincope. No exame fisico se lhe encontraram cifras tensionais elevadas, com diferenca a mais de 10 mm Hg entre as pressoes do membro superior direito e as do esquerdo, sopro holossistolico grau III/VI nos focos da base, sopro subclavio esquerdo e diminuicao da intensidade dos pulsos perifericos do membro superior esquerdo. Os sintomas a obrigaram a conferir em varias oportunidades a instituicoes de saude da cidade, onde lhe fizeram estudos que mostraram hipertensao pulmonar severa e disfuncao ventricular direita, confirmadas por cateterismo cardiaco. Se lhe fizeram angiotomografia de torax e angiografia arterial pulmonar que foi sugestiva de estenoses arterial pulmonar bilateral. Na ressonancia magnetica cardiaca se acharam estenoses (6 mm) concentrica que comprometia a origem do ramo para o lobulo superior e afetacao circunferencial do ramo esquerdo (8 mm) e do ramo para o lobulo inferior. Na aorta e os vasos do pescoco se observaram irregularidades endoluminais tanto na ressonancia como na angiotomografia. Com estes achados se fizeram os diagnosticos de arterite de Takayasu e hipertensao pulmonar severa associada e se iniciou tratamento com prednisona e metotrexato.

PALAVRAS IMPORTANTES

Arterite de Takayasu; Estenoses Arterial Pulmonar: Hipertensao Pulmonar

Full Text: 

INTRODUCCION

La arteritis de Takayasu, tambien conocida como "enfermedad sin pulso", es una enfermedad inflamatoria cronica de etiologia desconocida que afecta principalmente a los grandes vasos especialmente a la aorta y sus ramas. Su clinica es variable dependiendo de la distribucion de las arterias afectadas. Aunque se informa el compromiso arterial pulmonar hasta en el 50% de los casos, raramente es la manifestacion clinica principal o inicial. Con poca frecuencia se informa la arteritis pulmonar aislada ya que generalmente coexiste con dano de la aorta. Se describe el caso de una paciente de 57 anos de edad, con sintomas de disnea, deterioro de la clase funcional y episodios presincopales, a quien se le demostro hipertension pulmonar severa secundaria a la afectacion de las arterias pulmonares por arteritis de Takayasu y se le inicio tratamiento con glucocorticoides y metotrexate para el control de la enfermedad.

CASO CLINICO

Paciente de sexo femenino de 57 anos de edad, con cuadro clinico de 2 anos de evolucion consistente en disnea progresiva hasta el reposo, sintomas generales, fatigabilidad, intolerancia al ejercicio hasta limitar las actividades de la vida diaria y ocasionalmente episodios presincopales. Dichos sintomas se incrementaron progresivamente, lo que la obligo a consultar en varias oportunidades a instituciones de salud de la ciudad, sin llegar a un diagnostico claro y por lo tanto sin mejoria, con multiples tratamientos y diversas impresiones diagnosticas, entre ellas trastorno de ansiedad, neumonia y tromboembolismo pulmonar. Por aumento de la intensidad de los sintomas consulto al Hospital Universitario San Vicente Fundacion, de Medellin.

Como antecedentes personales de importancia informo solamente hipertension arterial cronica; no tenia antecedentes familiares relevantes.

Al examen fisico se la encontro en regulares condiciones generales, con frecuencia cardiaca de 80 lpm y frecuencia respiratoria de 18 rpm, presion arterial de 160/90 mm Hg en el brazo derecho y 140/85 en el izquierdo y 37[degrees]C de temperatura. Los ruidos cardiacos eran ritmicos con soplo holosistolico, grado III/VI en los focos de la base y soplo subclavio izquierdo. Los pulsos perifericos en el miembro superior izquierdo se encontraban severamente disminuidos de intensidad. El resto del examen fisico no tenia hallazgos de importancia.

Los resultados de los siguientes examenes paraclinicos hechos en hospitalizaciones previas estaban dentro de los limites normales: hemoleucograma, pruebas de funcion hepatica, renal y tiroidea, electrolitos y pruebas reumatologicas (ANA, ENA, anticoagulante lupico. anticardiolipinas). La ecocardiografia transtoracica mostro fraccion de eyeccion del ventriculo izquierdo del 60%, presion sistolica de la arteria pulmonar (PSAP) de 120 mm Hg y disfuncion sistolica del ventriculo derecho (VD) (TAPSE 12 mm), moderada insuficiencia tricuspidea y derrame pericardico leve. Durante una de sus hospitalizaciones recibio tratamiento con antibioticos por la impresion diagnostica de neumonia. Posteriormente le realizaron angiotomografia de torax que interpretaron como sugestiva de tromboembolsimo pulmonar e hicieron el diagnostico de hipertension pulmonar tromboembolica (Grupo IV); la trataron ambulatoriamente con anticoagulacion y sildenafil, sin mejoria de sus sintomas.

La arteriografia pulmonar hecha durante la segunda hospitalizacion (figura 1) mostro un marcado adelgazamiento del tronco de la arteria pulmonar derecha con obliteracion del ostium (70%) de la rama superior derecha, sin imagenes sugestivas de trombos. No se pudo canular satisfactoriamente la arteria pulmonar izquierda. No hubo hallazgos sugestivos de trombos.

En el cateterismo cardiaco derecho se hallaron los siguientes datos: presion venosa central: 18 mm Hg; gasto cardiaco: 3,9 L/mim indice cardiaco: 2,4 L/min/ [m.sup.2]; resistencia vascular sistemica: l .067 dinas-seg/[cm.sup.5] y presion de cuna pulmonar: 10 mm Hg. Presion en la arteria pulmonar derecha: 16/11 mm Hg; presion media: 12 mm Hg; presion en el tronco de la arteria pulmonar: 122/26 mm Hg; media: 67 mm Hg; resistencia vascular pulmonar: 964 dinas-seg/[cm.sup.5] (12 unidades Wood). Se concluyo que tenia hipertension arterial pulmonar severa, secundaria a obstruccion mecanica, dado el gradiente observado entre la presion en la rama y en el tronco de la arteria.

Se hospitalizo a la paciente en nuestra institucion con el mismo cuadro clinico descrito y se revisaron los examenes previos. Se le hizo radiografia de torax que mostro indice cardio-toracico mayor de 0,5, signos indirectos de hipertension pulmonar como dilatacion de las arterias pulmonares centrales y crecimiento del ventriculo derecho (figura 2).

El electrocardiograma demostro ritmo sinusal, con signos de hipertrofia del ventriculo derecho tales como eje desviado a la derecha, relacion R/S en Vi mayor de 1 y trastornos inespecificos de la repolarizacion ventricular (figura 3).

La ecocardiografia transtoracica (figura 4) revelo funcion sistolica normal del ventriculo izquierdo con fraccion de expulsion del 60%, presion sistolica de la arteria pulmonar (PSAP) de 96 mm Hg, disfuncion sistolica del VD (TAPSE 12 mm), leve insuficiencia tricuspidea y ventriculo derecho dilatado.

La angiotomografia extrainstitucional previa (figuras 5 y 6) demostro marcada disminucion de la luz de los tercios proximales de las ramas de la arteria pulmonar, mas notoria en el lado derecho, sin defectos que sugirieran la presencia de trombos. Edema de la pared de los vasos del cuello y del arco aortico e imagen sugestiva de infarto pulmonar en el apice derecho.

Se complementaron los estudios con Doppler de carotida y vasos del cuello en el que se hallo engrosamiento concentrico y segmentario en las paredes de la carotida interna izquierda con disminucion de la luz del vaso.

En la resonancia magnetica cardiaca se hallaron dilatacion del ventriculo derecho, con relacion ventriculo izquierdo/derecho mayor de l, disfuncion sistolica derecha (FE 25%) TAPSE 9 mm, dilatacion del tronco de la arteria pulmonar (29 mm), engrasamiento de la pared de la rama pulmonar derecha con estenosis (6 mm) concentrica que compromete el origen de la rama para el lobulo superior. Afectacion circunferencial de la rama izquierda (8 mm) y de la rama para el lobulo inferior. En la aorta y los vasos del cuello se observan irregularidades endoluminales; derrame pericardico leve.

Posteriormente se hizo angiorresonancia de la aorta abdominal con el fin de definir la extension anatomica de la enfermedad; dicho examen no revelo hallazgos de valor diagnostico ni se observo estenosis de las arterias renales. Con los datos clinicos, hemodinamicos e imaginologicos se hicieron los diagnosticos de arteritis de Takayasu e hipertension pulmonar severa secundaria, con una clasificacion angiografica lia P (+) (tabla i). Fue evaluada por el servicio de Reumatologia y se inicio tratamiento con prednisolona y metotrexate.

DISCUSION

La arteritis de Tabayasu es una enfermedad inflamatoria granulomatosa cronica (vasculitis de grandes vasos), de etiologia desconocida, que afecta a la aorta y sus primeras ramas y con menor frecuencia a las arterias pulmonares y coronarias (1). El proceso inflamatorio lleva a engrosamiento inicial de la pared arterial y puede resultar en estenosis, oclusion, dilatacion o formacion de aneurismas.

Epidemiologia

La edad de aparicion suele estar entre los 10 a 40 anos, y es mas frecuente en mujeres (90% de los casos). El perfil racial es diverso, aunque mundialmente la mayor prevalencia es en asiaticos. La incidencia anual reportada es de 0.4 a 2.6 casos/millon de habitantes; sin embargo, en Japon es de 40 casos/ millon, mientras que en Estados Unidos y Europa es de 1-3 casos/millon de habitantes (2). En Colombia es la vasculitis primaria informada con mayor frecuencia (13,3%) (3), con predominio de las lesiones tipos I y V (4). Aparentemente la enfermedad no es un trastorno genetico, pero alrededor de la mitad de los pacientes japoneses que la sufren tienen el alelo HLA B52. Se esta investigando el fondo genetico: puede ser que la susceptibilidad sea lo transmitido geneticamente. En algunos estudios se ha descrito una predisposicion inmunogenetica asociada a HLABw52 y HLA-B39.2 (5).

Clinica

Las manifestaciones clinicas resultan de la inflamacion sistemica; son comunes las siguientes: fiebre, perdida de peso, fatiga, malestar general, mialgias y artralgias. La inflamacion arterial puede producir cefalea, dolor toracico y carotidinia (6). Tambien pueden aparecer sintomas secundarios al compromiso arterial como claudicacion de las extremidades, angina, mareos, ataque isquemico transitorio o enfermedad cerebrovascular. Hay que tener en cuenta que el curso puede ser asintomatico en algunos pacientes (tabla 2).

Al examen fisico los pulsos perifericos pueden estar ausentes o tener su intensidad disminuida: las cifras de presion arterial pueden ser asimetricas (diferencias mayores de 10 mm Hg entre los miembros superiores o entre estos y los inferiores) (6). Se pueden encontrar soplos vasculares dependiendo del territorio afectado (carotidas y subclavia).

Para un enfoque diagnostico adecuado se debe tener presente que en general el examen clinico tiene buena especificidad (7i%-98%), pero baja sensibilidad (14%-50%) (7).

Desde el punto de vista patologico, es caracteristica la afectacion de las arterias medianas y de gran calibre; en la fase aguda la inflamacion afecta principalmente las capas media y adventicia. La intima de los vasos afectados presenta hiperplasia que genera estenosis. En la fase cronica la capa media presenta perdida y fragmentacion de las laminillas elasticas y marcada fibrosis de la adventicia (8).

Criterios diagnosticos

EI diagnostico de Ia enfermedad se establece con base en una cuidadosa historia clinica y un examen fisico completo, aunados a los datos de laboratorio y los estudios de imagenes. Raramente se requiere el estudio histologico, pero puede ayudar a establecer el diagnostico en casos dudosos y a evaluar la severidad.

En cuanto al laboratorio, con frecuencia se solicitan los reactantes de fase aguda (proteina C reactiva, velocidad de sedimentacion globular), pero hasta en el 25% de los casos sus resultados pueden estar dentro de los limites normales. Se han llevado a cabo estudios con interleucinas, amiloide A serico, fibrinogeno, complemento y metaloproteinasas, pero no se ha establecido ningun biomarcador util para el diagnostico ni para evaluar la actividad de la enfermedad (9).

En 1990 el Colegio Americano de Reumatologia (tabla 3) publico los criterios diagnosticos de la arteritis de Tahayasu. Se reportaron sensibilidad y especificidad de 90,5% y 90,8%. respectivamente, en quienes cumplian con tres de los seis criterios mayores. La principal critica a estos criterios es la restriccion de la edad (menores de 40 anos) (7).

En 1995 los criterios de diagnostico de Ishikawa (citado en 7) fueron modificados por Sharma y colaboradores (citados en 7) (tabla 4). Se considera que es alta la probabilidad del diagnostico (sensibilidad del 92,5% y especificidad del 95%) cuando estan presentes dos criterios mayores o uno mayor y dos menores o cuatro menores (7).

Imagenes

Las modalidades de imagen disponibles para el estudio y diagnostico de estos pacientes son la angiotomografia computarizada. la angiografia por resonancia magnetica, la tomografia por emision de positrones sola (PET) o combinada con la tomografia computarizada (PET-CT). Existe controversia acerca de cual de ellas sea mejor para el diagnostico y seguimiento de los pacientes y que prediga las complicaciones: por lo tanto, decidir entre estas modalidades diagnosticas depende de la disponibilidad, los costos y el organo que se desee estudiar en particular (10).

El compromiso arterial pulmonar se reporta hasta en el 50% de los casos, pero raramente es la manifestacion clinica principal o inicial como en el caso descrito, con hipertension pulmonar severa secundaria.

Recientemente se ha actualizado la clasificacion clinica de la hipertension arterial pulmonar de acuerdo con lo discutido en el 5o Simposio Mundial de Hipertension Pulmonar (HP), celebrado en Niza, Francia, en febrero de 2013 (11). Se mantiene la misma definicion de las guias anteriores: una presion arterial media pulmonar mayor de 25 mm Hg en reposo, medida durante el cateterismo cardiaco derecho. La hipertension arterial pulmonar precapilar se caracteriza por una presion en cuna en la arteria pulmonar menor de 15 mm Hg y las resistencias vasculares pulmonares son mas de 3 unidades Wood. Se mantiene el esquema general de clasificarla en cinco grupos: 1. Hipertension arterial pulmonar; 2. HP asociada a enfermedad del corazon izquierdo; 3. HP asociada a enfermedades pulmonares y/o hipoxia; 4. HP tromboembolica cronica; 5. HP de causa multifactorial. Sin embargo, se han incluido algunas modificaciones. como que en la HP del grupo 1 se excluye ia HP persistente del recien nacido, por la falta de semejanza con los diferentes grupos, y pasa a clasificarse como l", La anemia hemolitica cronica cambia del grupo 1 al 5. En el grupo 2 se introduce un nuevo subgrupo: la obstruccion congenita o adquirida del tracto de salida izquierdo y las cardiomiopatias congenitas. En los grupos 3 y 4 no se presentaron modificaciones.

Tratamiento

El pilar del tratamiento de la enfermedad activa es el uso de corticosteroides. El tratamiento clasico es con prednisona a la dosis de 1 mg/feg/dia (40-60 mg) durante un mes y luego reducir la dosis 5 mg cada semana hasta alcanzar 20 mg dia: posteriormente se disminuyen 2,5 mg por semana hasta alcanzar lo mg/ dia. Este tratamiento induce remision en el 60% de los casos, pero hasta en el 50% se producen recaidas durante el manejo cronico; por lo tanto, es infrecuente el control de la enfermedad con prednisona sola y la mayoria de los pacientes requieren otros agentes inmunosupresores (12). En un intento de disminuir las recurrencias y los efectos adversos de los glucocorticoides a largo plazo, se han estudiado inmunosupresores que han mostrado algun beneficio en pequenos ensayos no controlados y en series de casos, pero ninguno se ha evaluado con estudios aleatorizadoscontrolados (metotrexate. azatioprina, micofenolato mofetilo, leflunomida, ciclofosfamida). Un estudio mostro beneficio de la prescripcion de acido acetil salicilico en pacientes con estenosis u oclusion arterial.

Se han informado resultados alentadores con antagonistas del factor de necrosis tumoral alfa (TNF-[alpha]), pero se requieren ensayos aleatorizados controlados para determinar la eficacia y seguridad de dicha terapia en la arteritis de Tafeayasu.

Se debe recomendar a los pacientes medidas no farmacologicas como la suspension del tabaquismo. La dieta es importante para la salud osea y cardiovascular en general, y para mantener un peso estable, y el ejercicio puede mejorar la tolerancia en pacientes con claudicacion.

Los resultados de procedimientos quirurgicos a menudo son desfavorables por la frecuencia alta de fracasos, dado que las lesiones generalmente abarcan segmentos vasculares largos, con lesiones fibroticas e incluso calcificadas; por ello es importante que un equipo multidisciplinario seleccione muy bien a los pacientes que se puedan beneficiar de estas intervenciones (13). Por los mismos motivos se tiene que seleccionar muy bien a los pacientes susceptibles de manejo endovascular, que frecuentemente resulta en desenlaces suboptimos y con la posibilidad de reestenosis a largo plazo en mas del 50% de los casos. No se tiene claridad sobre el impacto de los procedimientos endovasculares mas recientes como los estents liberadores de drogas, los estents cubiertos o los stent grafts (14), aunque en pequenos estudios demuestran que podrian ser algo mejores que los procedimientos endovasculares tradicionales. Cuando sea absolutamente necesaria una reparacion quirurgica o endovascular, se la debe efectuar en el periodo de remision de la enfermedad, y no en el estado agudo o con actividad.

CONCLUSIONES

La arteritis de Tafeayasu. ademas de ser una enfermedad rara, es grave, con un curso remitente-recidivante cronico. El compromiso arterial pulmonar y por consiguiente la hipertension arterial pulmonar secundaria no es la manifestacion mas frecuente en los estadios iniciales de la enfermedad. Esta arteritis y los efectos adversos de los glucocorticoides a largo plazo, y de otros agentes inmunosupresores, a menudo hacen que la morbilidad y la discapacidad sean significativas. Es importante resaltar el papel fundamental de la historia clinica y el examen fisico para el diagnostico y seguimiento adecuados, pese a que son inexactos para evaluar la actividad durante el seguimiento porque a veces la enfermedad puede progresar de forma silenciosa. Los glucocorticoides son el tratamiento de eleccion aunque los efectos adversos son casi inevitables; por lo tanto, se estan utilizando las drogas ahorradoras de esteroides a pesar de que el soporte clinico sea de pequenos estudios no aleatorizados ni controlados. La seleccion de los pacientes que podrian beneficiarse del tratamiento quirurgico o endovascular la debe hacer un equipo muitidisciplinario experto en el tema.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

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Edwin Arevalo Guerrero [1], Juan Manuel Senior [2]

[1] Medico Internista, Residente de Cardiologia Clinica, Universidad de Antioquia, Medellin, Colombia, arevalo400@hotmail.com

[2] Cardiologo Intervencionista, Coordinador del Programa de Cardiologia Clinica y Cardiologia Intervencionista, Universidad de Antioquia. Medellin, Colombia.

Correspondencia: Juan Manuel Senior. mmbt@une.net.co

Recibido: julio 14 de 2014

Aceptado: agosto 01 de 2014


Tabla 1. Clasificacion angiografica de la arteritis de Takayasu,
1994

TIPO I. Ramas del arco aortico

TIPO IIa. Aorta ascendente, arco aortico y sus ramas

TIPO IIb. Aorta ascendente, arco aortico y sus ramas, aorta
toracica descendente

TIPO III. Aorta toracica descendente, aorta abdominal y/o arterias
renales

TIPO IV. Aorta abdominal y/o arterias renales

TIPO V. Combinacion de los tipos llb y IV

Segun esta clasificacion la presencia de compromiso de las arterias
coronarias o pulmonares debe ser senalada como C (+) o P (+),
respectivamente.

Tabla 2. Caracteristicas clinicas
de arteritis de Takayasu *

ISQUEMIA CEREBRAL                  %

Mareo                             33,0
Cefalea                           20,0
Sincope                           2,9
Hemiplejia                        2,1
Fatiga masticatoria               0,4

SINTOMAS VISUALES
Perdida de la vision              1,7
Discapacidad visual transitoria   4,8
Discapacidad visual permanente    5,0

MIEMBROS SUPERIORES
Perdida del pulso                 31,0
Diferencia de presion entre       46,4
  los miembros superiores
Fatigabilidad facil               24,9
Parestesias                       12,3

CARDIOVASCULARES
Disnea /dolor toracico            33,0
Palpitaciones                     20,0
Hipertension                      41,0

SISTEMICOS
Fiebre                            7,9
Malestar general                  16,0
Fatigabilidad                     23,0
Artralgias                        12,0

* Modificado de Guideline for
management of vasculitis syndrome (6)

Tabla 3. Criterios del Colegio Americano de Reumatologia para el
diagnostico de la arteritis de Takayasu

Edad menor de 40 anos

Claudicacion de las extremidades

Pulso arterial braquial disminuido

Diferencia de presion arterial en las extremidades mayor de 10 mm
Hg

Soplo sobre la arteria subclavia o la aorta

Anormalidades en la arteriografia

Tabla 4. Criterios diagnosticos de Ishikawa modificados
por Sharma y colaboradores

CRITERIOS MAYORES

Lesion de la arteria subclavia izquierda

Lesion de la arteria subclavia derecha

Clinica caracteristica durante mas de un mes

CRITERIOS MENORES

VSG elevada (mas de 20 mm/h)

Sensibilidad arterial carotidea

Hipertension arterial

Regurgitacion aortica

Lesion arterial pulmonar

Lesion del tronco braquiocefalico

Lesion de la arteria carotida comun izquierda

Lesion de la aorta toracica descendente

Lesion de la aorta abdominal

Lesion de las arterias coronarias

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