Une femme de 47 ans s'est presentee a l'hopital en raison d'une toux seche, d'une respiration sifflante, d'une dyspnee et d'une fievre intermittente apparues 3 mois plus tot. On l'avait brievement hospitalisee 2 mois auparavant pour traiter une infection des voies respiratoires inferieures ou une bronchite presumee; on lui avait prescrit des inhalateurs (salbutamol, ipratropium) et une antibiotherapie (tout d'abord de la ceftriaxone et de l'azithromycine, suivies d'amoxicilline-acide clavulanique).
La patiente avait fume 7 cigarettes par jour pendant 12 ans, mais avait cesse le tabagisme 3 mois auparavant. Elle ne prenait pas de medicaments sur une base reguliere et ses antecedents medicaux avaient comme seule particularite une apnee obstructive du sommeil, laquelle etait traitee a l'aide d'une ventilation en pression positive continue. Elle ne presentait pas d'antecedents d'asthme, n'etait pas en contact avec des animaux domestiques et n'etait pas exposee a des spas, des oiseaux ou de la moisissure a domicile. Elle avait recemment commence un nouvel emploi chez une compagnie d'horticulture, oU elle fabriquait des ensembles de pastilles de tourbes pour plantes, dans lesquelles du terreau, des produits adhesifs, de l'huile et de l'eau sont melanges afin de creer des moules stables pour les semis.
La radiographie thoracique de la patiente etait normale au moment de la consultation et etait demeuree inchangee en comparaison avec l'hospitalisation precedente, 2 mois auparavant. On a oriente la patiente vers le service de pneumologie pour les patients hospitalises. Lors de son evaluation, sa frequence respiratoire etait de 22 respirations/min, sa saturation en oxygene etait de 96 % a l'air ambiant, sa temperature corporelle atteignait 35,9 [degrees]C, sa frequence cardiaque etait de 104 battements/min et sa tension arterielle etait de 129/86 mm Hg. Elle presentait une respiration sifflante bilaterale et des sons cardiaques normaux. Lors de l'examen, elle ne presentait pas de signes d'hippocratisme digital, d'oedeme aux membres inferieurs, d'erytheme ou de caracteristiques evoquant une affection des tissus conjonctifs. L'urgentologue a demande un examen tomodensitometrique (TDM) du thorax avec agent de contraste (protocole d'embolie pulmonaire) afin d'ecarter un diagnostic d'embolie pulmonaire.
La figure 1 est une image TDM thoracique representative de l'etat de la patiente au moment de son hospitalisation, montrant des nodules centrolobulaires diffus d'aspect de verre depoli dans les 2 poumons, sans zone predominante. Aucun embole pulmonaire n'etait observable. La patiente presentait une leucocytose substantielle accompagnee d'une neutrophilie (leucocytes 15,6 [plage normale 4,0-11,0] * [10.sup.9]/L, neutrophiles 12,0 [plage normale 2,07,5] * [10.sup.9]/L), une numeration des eosinophiles normale (0,2 [plage normale 0,0-0,5] * [10.sup.9]/L) et un taux eleve de proteine C reactive (49 [normale < 8 mg/L). Comme une maladie pulmonaire interstitielle etait soupconnee, on a demande une analyse des taux de facteur rhumatoide, d'anticorps antinucleaires et d'anticorps cytoplasmiques perinucleaires antineutrophiles, et tous les resultats etaient negatifs. Les resultats du dosage des peptides natriuretiques de type B et des troponines demande par un urgentologue etaient dans les limites normales lors des 2 consultations a l'hopital. La spirometrie a revele une reduction proportionnelle du volume expiratoire maximal par seconde (VEMS) et de la capacite...