Prise en charge d'une surdose intentionnelle d'heparine de bas poids moleculaire.

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Date: Apr. 19, 2022
From: CMAJ: Canadian Medical Association Journal(Vol. 194, Issue 15)
Publisher: CMA Impact Inc.
Document Type: Article
Length: 2,642 words
Lexile Measure: 1730L

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Un homme de 42 ans a consulte au service des urgences 2 heures apres s'etre injecte 225 000 unites de dalteparine (15 seringues preremplies de 15 000 unites) avec l'intention de se faire du mal. Les antecedents medicaux du patient incluaient depression, mutation du facteur V Leiden et thromboembolies veineuses (TEV) a repetition. Il avait deja change d'anticoagulant a quelques reprises en raison de problemes d'intolerance ou de thromboses intercurrentes; il avait donc deja pris de la warfarine, diverses preparations d'heparine de bas poids moleculaire (HBPM) et plus recemment, du rivaroxaban. La dalteparine qu'il s'est injectee lui restait d'une ordonnance anterieure, prescrite a raison de 15 000 unites par jour. Il avait pris sa derniere dose de rivaroxaban 3 jours avant de se presenter au service des urgences.

Les signes vitaux du patient etaient stables et nous n'avons observe aucun signe hemorragique, si ce n'est des ecchymoses entourant les multiples sites d'injection sur l'abdomen. Les premiers resultats d'analyses de laboratoire ont montre une hemoglobine a 121 g/L (plage normale 130-180), une creatinine a 99 [micro]mol/L (plage normale 60-110), un debit de filtration glomerulaire estime de 81 mL/min (normale > 60), un ratio international normalise de 1,6 (plage normale 0,8-1,2), un temps de cephaline activee (TCA) de > 150 secondes (plage normale 22-35) et un taux d'activite anti-Xa de l'HBPM de 8,94 U/mL (plage therapeutique 0,5-1,0). Le taux de rivaroxaban du patient, mesure au moyen d'un test d'activite anti-Xa specifique au medicament (Diagnostica Stago, Asnieres-sur-Seine, France), etait de 351 ng/mL (plage therapeutique 182-408).

Le service de medecine interne a hospitalise le patient en accord avec le service d'hematologie et thrombologie, et lui a administre en prophylaxie du sulfate de protamine intraveineux a raison de 50 mg toutes les 6 heures et de l'acide tranexamique oral a raison de 500 mg toutes les 8 heures.

Dix-huit heures apres sa surdose, le patient a presente une douleur progressive au bras gauche qu'il n'a pu relier a aucun traumatisme anterieur. L'examen a montre un redeme au bras, une ecchymose a la fosse antecubitale entourant un point de ponction veineuse, et un pouls radial faible. Le service de chirurgie plastique a mesure la pression au compartiment anterieur gauche du bras et l'a trouvee elevee, a 30 mm Hg (plage normale 0-8), confirmant le diagnostic de syndrome du compartiment anterieur, attribue a un hematome consecutif a la ponction veineuse et a procede a une fasciotomie d'urgence au chevet du patient.

La figure 1 montre le deroulement des evenements cliniques, le resultat des diverses analyses hemostatiques et les traitements. Pendant la periode precedant et suivant la fasciotomie, le patient a requ 3 doses de 50 mg de sulfate de protamine, la troisieme dose en reponse a un saignement du site operatoire, apres quoi l'hemostase s'est produite. Deux jours apres la fasciotomie, nous avons commence une prophylaxie contre la TEV avec dalteparine 5000 unites par voie sous-cutanee die, en raison de son risque thrombotique eleve. Il a subi une fermeture de plaie, sans complications, 15 jours plus tard....

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Gale Document Number: GALE|A700407660