Une femme de 50 ans a subitement presente des douleurs retrosternales (DRS). Les ambulanciers ont ete appeles et son electrocardiogramme (ECG) a revele une elevation du segment ST aux derivations precordiales anterieures associee a des ondes Q evoquant un possible infarctus aigu du myocarde (IAM) (figure 1). Quarante minutes apres le declenchement des DRS, la patiente a fait un arret cardiaque avec fibrillation ventriculaire. Elle a recu un massage cardiaque d'une minute par compressions et a subi une defibrillation avec retour a la circulation spontanee. Elle a ete transferee a l'hopital dote d'un laboratoire d'hemodynamie le plus proche pour coronarographie urgente et intervention coronarienne percutanee (ICP).
Les antecedents medicaux de la patiente incluaient hypertension, tabagisme, maladie pulmonaire obstructive chronique, hysterectomie, depression et acouphenes pulsatiles occasionnels. Elle n'avait aucun antecedent de dyslipidemie ou de diabete.
A son arrivee a l'hopital, la patiente presentait toujours de legeres DRS et les signes d'infarctus persistaient a l'ECG. Sa tension arterielle etait a 113/75 mm Hg et sa frequence cardiaque a 112 battements/min. A la coronarographie, la paroi endoluminale des coronaires paraissait lisse, avec des tortuosites dans tous les vaisseaux (figure 2A). Une reduction inhabituelle du calibre vasculaire a ete notee a la portion distale du tronc coronaire gauche et dans l'interventriculaire anterieure (IVA) proximale sur un segment de 20-25 mm (figures 2B et 2C). L'hemodynamicien a craint une dissection spontanee de l'artere coronaire (DSAC) plutot qu'une atherosclerose classique avec rupture de plaque. La tomographie par coherence optique (TCO) a confirme la DSAC (figure 3). Ces images ont montre un hematome intramural avec lumieres vraie et fausse debutant a la portion distale du tronc coronaire gauche et se prolongeant sur 20 mm de l'IVA proximale causant un retrecissement luminal de 50 %-80 %. Comme le debit coronarien etait rapide, que la patiente manifestait des symptomes legers, qu'elle avait un etat hemodynamiquement stable, elle a pu etre traitee de maniere conservatrice sans ICP. L'echocardiographie a montre une fraction d'ejection ventriculaire gauche (FEVG) de 35 %-40 % avec akinesie apicale, sans thrombus au ventricule gauche. Une epreuve d'effort s'est revelee negative a l'egard de l'ischemie. La patiente a recu son conge et on lui a remis des ordonnances d'acide acetylsalicylique (AAS), de metoprolol, de perindopril et d'inhalateurs.
La patiente est revenue a l'hopital 2 semaines plus tard pour recurrence de DRS intermittentes d'une duree de 5-30 minutes. Son ECG montrait une inversion des ondes T precordiales semblable a ce que montrait l'ECG avant son conge, ses taux de troponine seriques etaient normaux. En raison de la localisation delicate de la DSAC originale, une coronarographie de controle a ete effectuee. Cet examen a montre des coronaires normales avec resolution angiographique complete de l'hematome intramural et de la compression endoluminale du tronc coronaire gauche et de l'IVA proximale (figure 2D), ainsi qu'une amelioration de la FEVG a plus de 50 %.
Au cours des mois suivants, la patiente a continue d'eprouver des episodes intermittents de DRS et a ete suivie dans une clinique regionale de DSAC. Un depistage vasculaire...